서류발급 안내

진단서 및 의무기록 사본 발급 신청 시 구비서류를 안내드립니다.

난임 진단서 및 의무기론 사본 발급 구비서류 안내

신청자 구비서류

본인

 본인 신분증(주민등록증 또는 여권)

친족

(환자의 배우자, 직계존속.비속인 또는 배우자의 직계존속)
  • ·신청인 신분증
  • ·관계확인서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등)
  • ·환자의 자필 서명 동의서 양식 다운로드
  • ·환자의 신분증 사본

환자가 지정한 대리인

(보험회사 등)

증명서 발급 시 주의사항

  • -에이치아이 여성의원의 증명서 및 진단서는 외래진료 이후에 발급해 드립니다.
  • -발급을 원할 시에는 사용 용도에 대해서 알려주셔야 합니다.
  • -제증명 발급 신청 시 규정에 따라 환자 본인의 신분확인 이후 가능하며, 사정에 따라 부득이하게 타인이 내원시에는 환자의 위임장과 해당구비서류를 지참하셔야 합니다.
신청자 구비서류

첫 진료 시에는 예진표를 미리 다운로드 받아 작성 후 내원하시면 편리합니다.

(다운로드나 인쇄가 어려운 경우 내원하여 작성하여도 됩니다.)

동결 생식세포 보존 연장 신청서

본원에 보관중인 동결 생식세포의 보존기간이 만료됨에 따라 보존기간의 연장을 원하시면 연장신청서와 배아생성동의서를 다운로드 받아 회신해주시기 바랍니다.